МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
Тольяттинский государственный университет
	
Регистрационный                                               
номер	Ректору ФГБОУ ВО «Тольяттинский государственный университет» 
М.М. Кришталу 	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление 	
	Я,			
			(фамилия, имя, отчество)	
даю свое согласие на зачисление в ФГБОУ ВО «Тольяттинский государственный университет» для обучения по направлению подготовки_______________________________________________________________
                                                (код, наименование направления подготовки) _____________________________________________________________________________
направленность (профиль) 
                                                                                          (наименование направленности (профиля))
источник финансирования                                   
                                              (за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках контрольных цифр приема/ 

_______________________________________________________________________________________________________________________________________ по договорам оказания платных образовательных услуг)
____________________на форму обучения.
              (очная/заочная)

«____» ______________ 20___ г.

                _____________________________________             
                                      подпись поступающего (доверенного лица)	

              	
Для поступающих, не представивших документы установленного образца, при поступлении на места в рамках контрольных цифр приема, в том числе на места в пределах квот

Обязуюсь в течении первого года обучения Представить в организацию оригинал документа установленного образца (при поступлении на места в рамках контрольных цифр приема, в том числе на места в пределах квот)

«____» ______________ 20___ г.                                                   			
		Подпись поступающего (доверительного лица)	

Обязуюсь в течении первого года обучения пройти обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при обучении по специальностям и направлениям подготовки, входящим в перечень специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. N 697 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 33, ст. 4398) (далее - соответственно медицинские осмотры, постановление N 697)

«____» ______________ 20___ г.                                                   			
		Подпись поступающего (доверительного лица)	

Подтверждаю, отсутствие при поступлении на места в рамках контрольных цифр приема, в том числе на места в пределах квот действительных (не отозванных) заявлений о согласии на зачисление на обучение по программам высшего образования данного уровня на места в рамках контрольных цифр приема, в том числе поданные в другие организации 

«____» ______________ 20___ г.                                                   			
		Подпись поступающего (доверительного лица)	

Подтверждаю, что предупрежден(-а) о том, что при выявлении медицинских противопоказаний по результатам прохождения медицинского осмотра обучающийся переводится по его заявлению на другую специальность или другое направление подготовки, не относящиеся к специальностям, направлениям подготовки, указанным в постановлении N 697 (обучающийся, поступивший на обучение за счет бюджетных ассигнований, переводится на обучение за счет бюджетных ассигнований)

«____» ______________ 20___ г.                                                   			
		Подпись поступающего (доверительного лица)